Krótkowzroczność (-)
Nadwzroczność (+)
Astygmatyzm (proszę dodatkowo wpisać + lub -)
Cukrzyca
Inne schorzenia przewlekłe?
Choroby tkanki łącznej
Choroby autoimmunologiczne
Choroby przebiegające z osłabieniem odporności
Atopia i silne alergie
Trądzik różowaty
Czynne choroby infekcyjne
Bliznowce
Czy posiadasz wszczepiony rozrusznik serca?
Czy choroby oczu występowały w najbliższej rodzinie?
Czy przebyłeś/aś jakieś zabiegi okulistyczne?
Czy stosujesz krople okulistyczne
Czy zdiagnozowano u Ciebie zespół suchego oka?
Wirusowe zapalenie rogówki
Półpasiec oczny
Jaskra
Zaćma
Odwarstwienie siatkówki
Stożek rogówki
Inne zwyrodnienia rogówki
Niedobór wydzielania łez
Choroby naczyniowe oka
Krótkowzroczność wysoka zwyradniająca
Oczopląs
Zez
Czy jesteś w ciąży lub podczas okresu karmienia?
Czy planujesz ciążę?
Czy przyjmujesz leki?
Czy stosujesz hormony?